Come si può curare la vescica “iperattiva”?

Nella vescica “iperattiva” o da “lesione del motoneurone superiore” (LMNS), in assenza di dissinergia detrusore-sfintere striato e con pressioni detrusoriali “di sicurezza” documentate dall’esame urodinamico, si ricerca la contrazione detrusoriale riflessa mediante la percussione o stimolazione sovrapubica. Questa manovra deve essere effettuata a intervalli regolari (di solito ogni 3-4 ore) e si deve registrare ogni volta la quantità di urina emessa. Per valutare l’efficacia della minzione riflessa, in particolare nelle prime fasi dell’iter riabilitativo vescicale, è indispensabile far seguire alla stimolazione sovrapubica, almeno 4 volte al giorno (ogni 6 ore), la misurazione del residuo post-minzionale mediante cateterismo intermittente. Si definisce “vescica bilanciata” un serbatoio vescicale che si svuota con residuo post-minzionale sufficientemente basso, con pressioni non a rischio per la funzionalità renale e con continenza accettabile tra uno svuotamento e l’altro. Se si ottiene il bilanciamento vescicale nei termini descritti, il paziente potrà continuare a svuotare la vescica a intervalli regolari mediante le stimolazioni sovrapubiche senza la necessità di effettuare il cateterismo intermittente. Se il residuo post-minzionale rimane elevato, il paziente può completare lo svuotamento vescicale riflesso una o più volte al giorno mediante autocateterismo.

Nella maggioranza dei casi (85-90% dei pazienti con vescica iperattiva), per la presenza di alte pressioni detrusoriali, di dissinergia detrusore-sfintere striato o di residuo post-minzionale elevato, con rischio di reflusso vescico-ureterale e conseguente danno renale, è necessario sottoporre il paziente a terapia medica con farmaci anticolinergici (ossibutinina, tolterodina, trospio, solifenacina, propiverina, darifenacina, fesoterodina) o betastimolanti (mirabegron) ed utilizzare il cateterismo intermittente (generalmente pulito o “no-touch”, ogni 6 ore o con scadenze tali da non superare volumi vescicali di 400 cc) per svuotare la vescica, eliminando nel contempo il ricorso alle stimolazioni sovrapubiche.

Se questi accorgimenti non dovessero essere sufficienti e/o in presenza di reflusso vescico-ureterale conclamato, può essere necessario ricorrere a provvedimenti più invasivi. Tra questi, ricordiamo l’iniezione, mediante cistoscopia, della tossina botulinica nelle pareti del detrusore. La tossina botulinica “paralizza” i muscoli per un periodo limitato di tempo (circa 8-10 mesi), consentendo al paziente di ridurre o sospendere la terapia con anticolinergici e/o betastimolanti e di continuare i cateterismi intermittenti fino a una nuova infiltrazione. Nel caso che anche questo trattamento dovesse risultare inefficace si dovrà allora eseguire un intervento chirurgico per ridurre le resistenze uretrali (con il rischio di comparsa/aumento dell’incontinenza) o la pressione all’interno della vescica.