Con quale atteggiamento si può affrontare la relazione con il partner?
La dimensione affettiva è parte integrante del funzionamento dell’essere vivente, che può vivere solo in relazione ad altri esseri viventi. Vivere con gli altri permette alla persona di confrontarsi, di misurarsi nelle autonomie, di sperimentare possibilità di superamento delle difficoltà, con conseguente rinforzo del sentimento di autostima.
Nel normale percorso di vita, la persona si trova ad affrontare momenti di “insicurezza” rispetto alla propria possibilità di vivere esperienze affettive soddisfacenti. Nelle fasi successive a un evento traumatico, come può essere una lesione midollare, la persona può avere dubbi relativamente al suo ruolo nella relazione con il partner. A maggior ragione, la persona che si confronta con nuove relazioni può essere inibita rispetto al mettersi in gioco.
È fondamentale continuare a percepirsi come “persona unica e insostituibile” nonostante la “presenza” della carrozzina. Da qualche anno, la diffusione della cultura della differenza come risorsa ha attivato possibilità maggiori di accesso a luoghi di aggregazione anche per persone con disabilità motoria. Mantenere rapporti umani fuori dall’ambiente familiare motiva alla cura di sé, del proprio corpo e dei propri interessi.
Quale ruolo gioca nella ripresa dell’attività sessuale il possibile disagio psicologico legato al nuovo stato?
Nell’essere umano, la sessualità comprende aspetti fisici, funzionali, psichici e culturali; il sesso è determinato al momento del concepimento, mentre la sessualità si apprende, in un processo che porta l’individuo a essere non solo “corpo”, ma “persona”, a viversi l’identità di genere (gender identity) e i ruoli sessuali (gender role).
La sessualità si esprime nell’incontro con l’Altro, quindi l’evoluzione della sessualità procede insieme all’evoluzione dei processi relazionali, dai primi tempi di vita alla maturità psicoaffettiva, che permette alla persona di mettersi in gioco in un rapporto caratterizzato da intese, intimità, complicità, tenerezza, gioco e fantasia.
Nella persona con lesione midollare, il possibile deficit delle funzioni sessuali genera un contesto di disagio psicologico che richiede una gestione a volte complessa. Nervosismo, stress e orgoglio possono creare difficoltà nella comunicazione, rendendo deludenti i tentativi di approccio sessuale. È estremamente importante che il paziente venga messo al corrente della propria situazione al momento opportuno, tenendo ben presente, per l’uomo, che la ricomparsa dell’erezione può essere più tardiva rispetto alla riacquisizione dell’autonomia vescico-sfinterica e intestinale (soprattutto nei paraplegici con lesione bassa).
Da quali organi è composto l'apparato genitale maschile?
L’apparato genitale dell’uomo è composto dal pene, dai testicoli e da una serie di organi complementari che sono deputati alla raccolta e al trasporto del liquido seminale e degli spermatozoi.
Il pene è in gran parte costituito da due organi cilindrici, affiancati tra di loro parallelamente e rivestiti dalla cute, formati da tessuto vascolare erettile, denominati “corpi cavernosi”. I corpi cavernosi hanno una particolare struttura, che per semplicità potremmo paragonare a una spugna, in grado di riempirsi di sangue e di trattenerlo al proprio interno, aumentando notevolmente di volume e di consistenza.
L’erezione, quindi, non è altro che un rapido
Quali sono le funzioni svolte dagli organi dell'apparato genitale maschile?
Le due funzioni più importanti sono rappresentate dall’erezione del pene e dall'eiaculazione.
L’erezione inizia con la fase dell’eccitamento, solitamente determinata da stimoli di varia natura (visivi, cutanei genitali e non, uditivi, olfattivi, emozionali), che, elaborati a livello encefalico, provocano l’erezione attraverso l’attivazione del centro simpatico toraco-lombare (che è controllato direttamente dai centri corticali). A questa fase fa seguito la cosiddetta “fase di plateau”, durante la quale il pene si mantiene allo stato massimale di erezione attraverso gli stimoli propriocettivi ed esterocettivi provenienti dal glande, legati a diverse pratiche erotiche (attrito del pene durante il
Quali sono le strutture del sistema nervoso somatico e autonomo coinvolte nella regolazione dell’erezione e dell’eiaculazione?
L’afflusso di sangue attraverso le arterie peniene è controllato dal sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico) ed è modulato da stimoli provenienti dai centri corticali superiori (encefalo).
I corpi cavernosi del pene ricevono fibre dal parasimpatico sacrale (S2-S4) attraverso i nervi pelvici e dal simpatico toraco-lombare (T12-L2) attraverso i nervi ipogastrici: l’attivazione dei due sistemi determina l’erezione. Le afferenze sensitive provenienti dalla cute del pene (in particolare dalla sua parte distale: glande) sono veicolate dai nervi pudendi (radici posteriori di S2-S4).
L’eiaculazione, fenomeno riflesso regolato dal sistema nervoso simpatico toraco-lombare e dai centri
Da quali organi è composto l'apparato genitale femminile e quali sono le sue funzioni?
L’apparato genitale femminile è costituito dalle ovaie (all’interno delle quali si trovano gli ovuli, le cellule femminili della riproduzione), dalle tube uterine, dall’utero, dalla vagina e dalla vulva (o genitali esterni).
La funzione riproduttiva (formazione del materiale riproduttivo o ovogenesi, fecondazione, gravidanza e parto) nella donna inizia con la comparsa delle mestruazioni e termina generalmente verso i 45-50 anni (menopausa).
Durante questo periodo, ogni 28 giorni circa, avviene l’espulsione di un ovulo dalle ovaie: l’ovulo migra nell’utero attraverso le tube uterine, dove può avvenire la fecondazione.
La fecondazione consiste nella penetrazione dello spermatozoo nell’ovulo; di solito tale processo si realizza durante la permanenza dell’ovulo nella tuba. L’uovo fecondato giunge poi nella cavità uterina e si fissa nella mucosa dell’utero: dall’uovo fecondato, in seguito a successive segmentazioni, ha origine un numero sempre più grande di cellule che formano dapprima l’embrione, quindi il feto e in parte anche gli annessi fetali. Normalmente, dopo nove mesi (gravidanza), si verifica il parto, cioè l’espulsione del feto dall’organismo materno in seguito a ripetute contrazioni della muscolatura liscia della parete uterina.
Quali conseguenze ha una mielolesione sulle funzioni dell’apparato genitale maschile e di quello femminile?
È necessario, innanzi tutto, considerare che le conseguenze della lesione midollare sono determinate dal livello e dalle caratteristiche della lesione stessa (completa o incompleta); è comunque accertato che, dopo un danno mielico, le funzioni sessuali risultano maggiormente compromesse nell’uomo piuttosto che nella donna.
Nell’uomo, infatti, si può verificare un completo sconvolgimento delle attività dell’apparato genitale: sia la funzione erettiva che quella eiaculatoria sono sempre deficitarie (a volte addirittura assenti), con notevoli compromissioni della “potenza sessuale” (possibilità di avere normali rapporti sessuali: coito) e della fertilità (possibilità di procreare).
Inoltre, viene quasi sempre alterata (o abolita) la sensibilità orgasmica.
È opportuno comunque ribadire che esistono importanti variabilità individuali legate al livello e alla completezza della lesione, nonché alcune possibilità terapeutiche che verranno dettagliatamente illustrate in seguito. Nella donna con lesione midollare, invece, la funzione riproduttiva non viene solitamente compromessa, come pure la possibilità di avere rapporti sessuali. Analogamente a quanto accade per il maschio, viene sempre alterata, se non abolita, la sensibilità, con conseguente alterazione dell’eccitazione e dell’orgasmo.
È possibile avere rapporti sessuali dopo una lesione midollare?
È una delle domande che il medico si sente rivolgere più frequentemente e se ne può comprendere facilmente la ragione, anche solo considerando il fatto che la sessualità riveste un ruolo fondamentale per tutti noi. Di non secondaria importanza, inoltre, è la giovane età dei pazienti con lesione spinale (dai 18 ai 34 anni di media).
In ogni caso, la risposta di fondo a questa domanda è che, pur in presenza di una lesione spinale, si possono trarre dall’esperienza sessuale notevoli gratificazioni, anche grazie alle nuove terapie, all’apprendimento e alla comunicazione.
Il rapporto sessuale mira al raggiungimento comune del piacere fisico; nonostante per alcuni sia limitato al “coito”, è importante essere consapevoli che esistono pratiche sessuali alternative altrettanto soddisfacenti e che il “piacere” non necessariamente diminuisce.
In quale misura una lesione midollare può compromettere l'orgasmo?
Nelle lesioni complete, la sensazione orgasmica è presente nel 20% circa dei casi; si tratta comunque di una sensazione atipica e si accompagna frequentemente a segni di disreflessia autonomica.
Nei restanti casi, l’orgasmo è assente e rappresenta un aspetto complesso da gestire per la percezione di "menomazione," che influisce pesantemente sia sul sentimento di autostima sia nelle relazioni affettive.
In questi casi, è molto importante assistere la persona a crescere nella propria capacità di vivere la sessualità in modo creativo e confortevole, cercando di vicariare, con altre esperienze, l'assenza di sensibilità genitale. È necessario, quindi, sperimentare nuove possibilità di piacere sessuale, soluzioni
La lesione midollare compromette notevolmente la funzionalità erettiva e la capacità eiaculatoria.
Nei giorni immediatamente successivi a un danno mielico, durante la fase di shock spinale, non è possibile ottenere né l’erezione né l’eiaculazione. Una volta superata la fase di shock spinale, si osserva nel paziente la ricomparsa dell’attività riflessa midollare, con quadri clinici ovviamente diversi a seconda del livello di lesione.
La ripresa dell’attività erettiva può essere di natura “riflessa” o “psicogena”.
Nelle lesioni con integrità del centro parasimpatico sacrale (S2-S4), è possibile osservare la ripresa di erezioni cosiddette “riflesse”, ottenute mediante la stimolazione (durante il coito, la masturbazione o altro) del pene, in particolare del glande.
La validità e la durata delle erezioni riflesse possono anche essere le medesime che il paziente osservava prima dell’insorgenza della lesione mielica, ma molto più frequentemente si nota un andamento di tipo bifasico, costituito da una prima fase in cui l’erezione è completa, o quanto meno valida per dare inizio al coito, seguita, una volta avvenuta la penetrazione, da un calo di intensità tale da costringere il soggetto a interrompere l’atto sessuale.
Oltre alle erezioni “riflesse”, esistono anche le erezioni “psicogene”: di che cosa si tratta?
Le erezioni cosiddette psicogene si presentano più frequentemente nei pazienti con lesione del centro sacrale.
Sono erezioni ottenute a seguito di stimoli di varia natura (soprattutto visivi, ma anche uditivi ed emozionali, "eroticamente significativi"), ma con assenza di risposta alla stimolazione cutanea peniena.
Le erezioni, mediate dall’attivazione del centro simpatico toraco-lombare (controllato direttamente dai centri corticali), sono comunque di validità e durata molto inferiori rispetto alle erezioni riflesse e consentono solo raramente rapporti sessuali soddisfacenti. Nelle lesioni tra i due centri (toraco-lombare e sacrale) sono possibili sia erezioni riflesse che psicogene, mentre non si osserva alcuna attività erettiva quando entrambi i centri sono lesi.
In caso di lesione completa, inoltre, non si avrà, durante il coito, alcuna sensazione orgasmica.
Se la lesione non è completa, si possono osservare erezioni sia riflesse sia psicogene, come pure la persistenza di sensibilità coitale e orgasmo.
Nei pazienti con lesione al di sopra di T9 è possibile ottenere, in qualche caso, l’eiaculazione durante il coito o la masturbazione (eiaculazione riflessa), per l’integrità sia del centro toraco-lombare, che controlla l’emissione, sia del centro somatico sacrale, che regola l’eiaculazione propriamente detta. A volte, per la presenza di dissinergia tra lo sfintere liscio e lo sfintere striato dell’uretra, durante l’eiaculazione il liquido seminale può refluire in vescica: non si osserva pertanto alcuna espulsione di sperma all’esterno, pur essendo conservato il riflesso dell’emissione (eiaculazione retrograda).
Nelle lesioni che coinvolgono i metameri T9
Quali esami si possono effettuare per valutare la funzione erettiva e quella eiaculatoria?
Vi sono numerosi accertamenti, sia di carattere clinico che strumentale, che possono essere effettuati per valutare l’entità del deficit erettivo ed eiaculatorio:
anamnesi (caratteristiche dell’erezione e dell’eiaculazione, libido, abitudini sessuali, malattie associate, uso di droghe o farmaci);
esame obiettivo urologico e neurologico;
esami di laboratorio (ormonali, ematochimici generali);
eco-doppler delle arterie peniene (per valutare la funzionalità circolatoria, di base e dopo FIC);
esami neurourologici (riflessi evocati sacrali, potenziali evocati somato-sensoriali, stimolazione magnetica corticale, risposta simpatico-cutanea, velocità di conduzione motoria del nervo pudendo, velocità di conduzione sensitiva del nervo dorsale del pene, elettromiografia della muscolatura del piano perineale);
studio urodinamico;
tumescenza peniena notturna (per valutare la presenza di erezioni notturne);
arteriografia delle arterie peniene;
cavernosografia (per valutare la morfologia dei corpi cavernosi e le loro modificazioni durante l’erezione);
erezione artificiale o farmacoerezione (mediante FIC, a scopo diagnostico); - Visual sex stimulation (per valutare la risposta erettiva del paziente a stimoli di natura erotica);
test psicologici.
Esistono trattamenti per favorire la ripresa dell'erezione nella persona con mielolesione?
Allo stato attuale, esistono varie possibilità di trattamento dei deficit erettivi.
Le protesi peniene, attualmente poco utilizzate, sono costituite da sistemi impiantabili a livello dei corpi cavernosi che consentono, “irrigidendo” artificialmente il pene, la penetrazione.
La scarsa applicazione di questa metodica, oltre ai problemi di accettazione da parte del paziente e della propria partner, va anche addebitata all’elevata incidenza di complicanze legate alla presenza della protesi stessa nei tessuti penieni.
La vacuumterapia è un sistema meccanico che consente il richiamo del sangue nei corpi cavernosi mediante un cilindro (dove è posizionato il pene) all’interno del quale viene creato il vuoto, cioè una pressione negativa, con una pompa meccanica o elettrica. L’erezione, così ottenuta, viene poi mantenuta per il tempo necessario al coito applicando una fascetta elastica alla base del pene per impedire il deflusso del sangue.
Le terapie oggi più utilizzate per la cura delle disfunzioni erettive della persona con lesione spinale sono rappresentate dalla farmacoinfusione intracavernosa con farmaci vasoattivi e dalla farmacoterapia per os con i farmaci inibitori delle fosfodiesterasi.
In che cosa consiste, in particolare, la farmacoinfusione intracavernosa?
La farmacoinfusione intracavernosa (FIC) di farmaci vasoattivi rappresenta una delle metodiche terapeutiche più efficaci e diffuse per favorire la ripresa dell’attività erettiva nel paziente con lesione spinale.
È una tecnica che prevede di iniettare, direttamente nei corpi cavernosi del pene, un farmaco cosiddetto “vasoattivo”, cioè in grado di far affluire il sangue nei corpi cavernosi e determinare un'erezione del tutto simile a quella normale. L’iniezione viene effettuata mediante un ago da insulina, lateralmente o a livello del glande, dal paziente stesso (autoiniezione) o dalla partner (se il paziente è tetraplegico), qualche minuto prima del coito. Prima di procedere all
Quali sono i vantaggi della terapia orale con i farmaci inibitori delle fosfodiesterasi?
I farmaci inibitori delle fosfodiesterasi (sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil) provocano un rilascio della muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene, favorendone l’erezione.
Tali molecole sono molto efficaci nel trattamento dei deficit erettivi della persona con lesione spinale (fino all’80% di successi) e l’assunzione per via orale ne facilita l’uso e l’accettazione da parte dei pazienti e delle loro partner. Di questi farmaci, il sildenafil, il vardenafil e l’avanafil vanno assunti da 15 a 40-60 minuti prima del rapporto sessuale e l’erezione può durare da 30 a 90 minuti; il tadalafil, invece, favorisce l’erezione nelle 24-36 ore successive all’assunzione, con una latenza di azione di circa 30 minuti.
L’efficacia di tali molecole è maggiore quando vi è la conservazione, anche parziale, di un’attività erettiva di tipo riflesso rispetto alla presenza di sole erezioni psicogene; nel qual caso risulta più affidabile la terapia con FIC.
Tra gli effetti collaterali vanno segnalati la cefalea, l’ipotensione, la dispepsia e la “visione blu”, ma spesso questi disturbi non sono tali da costringere i pazienti a interrompere il trattamento.
Esistono terapie per correggere i deficit dell'eiaculazione?
La terapia dei deficit dell’eiaculazione è rappresentata dal vibromassaggio penieno e dall’elettroeiaculazione.
Il trattamento più utilizzato è il vibromassaggio penieno, che viene realizzato con una stimolazione della superficie ventrale del pene, dalla radice alla regione del frenulo, mediante un apparecchio che produce vibrazioni meccaniche di frequenza da 80 a 100 Hz e ampiezza di 2,5 mm. Grazie alla particolare stimolazione della cute del pene, l’input raggiunge i centri midollari dell’emissione e dell’eiaculazione, evocando il riflesso eiaculatorio: è necessario, però, che il centro toraco-lombare sia integro, come pure le fibre ascendenti (tratto lombo-sacrale) dell'arco spinale
Quali accorgimenti di tipo pratico possono aiutare la ripresa dell’attività sessuale?
Prima di riprendere un’attività sessuale regolare, deve essere superata la fase di shock spinale e vanno risolti, per quanto possibile, i problemi di natura vescicale e intestinale.
Il paziente può aumentare l’intensità delle proprie sensazioni sessuali concentrandosi sulle informazioni verbali della partner circa la natura della stimolazione. Dopo la lesione spinale, acquistano maggiore importanza zone del corpo extragenitali, come labbra e capezzoli, nonché sollecitazioni erotiche di natura visiva.
È evidente che una lesione midollare incompleta comporterà una prognosi migliore sia per quanto riguarda l’erezione che l’eiaculazione; non bisogna comunque dimenticare che, dal punto di vista clinico, le
In che misura viene compromessa la fertilità del paziente con lesione spinale?
Una delle limitazioni maggiormente avvertite dalle persone con lesioni spinali è la compromissione della fertilità, che consegue principalmente alla disfunzione eiaculatoria, ma anche ad alterazioni qualitative del liquido seminale. La produzione di sperma continua anche dopo la lesione, ma vi può essere frequentemente una riduzione del numero degli spermatozoi nell’eiaculato o una loro modificazione funzionale (motilità). I processi infiammatori urogenitali (prostatiti, epididimiti, orchiti), la riduzione dell’apporto ematico scrotale, le alterazioni della termoregolazione, la denervazione delle strutture tubulari del testicolo e i deficit ormonali rappresentano le cause più frequenti di depressione (danno) della spermatogenesi (produzione degli spermatozoi) nel paziente con lesione midollare.
L’infertilità del maschio medulloleso, comunque, è determinata, nella stragrande maggioranza dei casi, dai deficit della funzione eiaculatoria: solo nel 5-10% delle mielolesioni complete (e nel 25-35% delle lesioni incomplete) è possibile osservare una eiaculazione spontanea anterograda.
Esistono comunque possibilità per il paziente con una lesione spinale di procreare?
La possibilità per la persona con lesione spinale di avere figli per via naturale è legata alla presenza di erezioni sufficientemente valide da consentire il coito e all'eiaculazione anterograda durante il coito stesso.
Tale situazione si realizza solo in una piccola percentuale di casi (dall'1 al 6% nelle lesioni complete e dal 6 al 10% nelle lesioni incomplete), per cui è necessario ricorrere molto spesso a metodiche di fecondazione assistita (inseminazione artificiale “in vivo” o “in vitro”).
La raccolta degli spermatozoi dal paziente può avvenire in vari modi. In presenza di eiaculazione anterograda non possibile durante il coito, il liquido
In che misura la lesione midollare può influenzare il rapporto sessuale nella donna?
Si è già detto che, a differenza dell’uomo (dove il danno coinvolge anche le funzioni erettive ed eiaculatorie), nella donna il problema essenziale dal punto di vista anatomico è quello dell'insensibilità che si realizza al di sotto del livello lesionale. Coesistono inoltre alterazioni della lubrificazione vulvo-vaginale e dell'erezione clitoridea: tutto ciò potrà influenzare negativamente il rapporto, ma può essere prevenuto/limitato dalla paziente stessa o “compensato” dal partner con manovre ed accorgimenti per così dire “integrati” nella dinamica del petting e dei preliminari.
Naturalmente il deficit sarà diverso in relazione al livello e alla completezza della lesione: in
Come si realizza la ripresa dell'attività sessuale nella donna mielolesa e quali possibilità ha di procreare?
Generalmente si assiste a un periodo di amenorrea (assenza di mestruazioni) e/o di ovulazione post-traumatica di durata variabile, in genere tra i 2 e i 6 mesi. Successivamente, la possibilità di avere figli, compatibilmente con le condizioni generali, ritorna a essere normale e, in quanto tale, può rendere indicata l’adozione di misure contraccettive (pillola, spirale) se la persona sceglie di evitare gravidanze indesiderate. Va però detto che la pillola può essere controindicata per un aumentato rischio di trombosi legato alla paralisi e che anche le complicanze di un IUD possono essere, da un lato, misconosciute per la
In caso di gravidanza, quali problemi possono sorgere e quali sono le misure da adottare?
Secondo le esperienze acquisite, non esiste il rischio che durante la gravidanza insorgano particolari complicanze, oltre a quelle relative alla condizione di una donna con una lesione midollare. Ciò significa che sarà ovviamente indispensabile controllare accuratamente vescica, reni e intestino, nonché sospendere quelle terapie farmacologiche che possono essere dannose per l’embrione o il feto. Occorre inoltre sempre tenere presente che in gravidanza aumenta il rischio di trombosi (già presente per la paralisi) e che un’eventuale minaccia di aborto possa passare inosservata o manifestarsi con sintomi di tipo disreflessico o “equivalente”.
Per quanto riguarda la donna con spina bifida
Questo documento fa parte del libro Blue Book, 201 risposte alla mielolesione ed è stato realizzato grazie alle vostre donazioni.
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