L’intestino costituisce la porzione dell’apparato digerente deputata alla digestione (frammentazione) e assorbimento del cibo, nonché all’emissione delle feci (defecazione). Viene diviso in intestino tenue o piccolo intestino (duodeno, digiuno, ileo) e intestino crasso o grosso intestino (colon ascendente, trasverso e discendente, sigma, retto), e sbocca all’esterno mediante il canale anale (che termina con due muscoli circolari: lo sfintere interno e lo sfintere esterno). Rappresenta la continuazione del primo tratto dell’apparato gastroenterico (bocca, lingua, faringe, esofago, stomaco), preposto al trasporto e al mescolamento del cibo.
Il cibo, una volta masticato e deglutito, passa nello stomaco, dove avviene il primo contatto con gli enzimi gastrici (sostanze che "spezzano" in minuscole particelle gli alimenti ingeriti); dallo stomaco prosegue poi nel duodeno (il primo tratto dell’intestino tenue), venendo ulteriormente metabolizzato dagli enzimi del pancreas e del fegato. Da qui in poi inizia il processo di "assorbimento" vero e proprio, che si realizza in gran parte nell’intestino tenue, mediante il quale i vari componenti del cibo (zuccheri, proteine, grassi, minerali) passano nel sangue e vengono utilizzati per le esigenze energetiche dell’organismo.
Qual è il ruolo della peristalsi nel quadro dei processi digestivi?
Il progredire del bolo alimentare lungo l’intestino avviene per movimenti ritmici e coordinati del canale alimentare (peristalsi), che spingono il materiale alimentare in avanti, fino al tratto terminale dell’intestino stesso (retto), da dove viene eliminato mediante la defecazione.
La peristalsi intestinale è regolata dalla motricità propria della muscolatura dell’intestino e da una “rete” di nervi che si trova nello spessore della parete intestinale (plesso mioenterico), nonché da fibre del sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico. L’attività della muscolatura intestinale è del tutto autonoma, cioè non controllabile volontariamente, e non scompare nemmeno in caso di danno (denervazione) delle vie motorie simpatiche e parasimpatiche provenienti dal midollo spinale: infatti, il sistema nervoso autonomo si limita a “controllare” l’attività spontanea della muscolatura intestinale, che, seppur ridotta, è presente anche dopo lesione midollare o denervazione.
Più complesso è il meccanismo della defecazione, nel quale entra in gioco il controllo volontario da parte dei centri corticali, con possibilità di rinviare l’emissione delle feci fino a quando non vi siano condizioni sociali e ambientali adeguate.
Nelle lesioni spinali, solitamente vengono compromessi i meccanismi che presiedono alla defecazione, alla possibilità di rinviarla e alla motilità dell’intestino.
Che cos'è la defecazione e quali sono le strutture anatomiche coinvolte?
La defecazione (o evacuazione) è il meccanismo che permette il passaggio delle feci dall'intestino all'esterno.
Le strutture anatomiche coinvolte nella defecazione sono:
l'ampolla rettale (porzione terminale dell'intestino retto che funge da "serbatoio" del materiale fecale);
il canale anale (attraverso il quale avviene il passaggio delle feci all'esterno);
gli sfinteri: lo sfintere liscio o sfintere anale interno (SAI), innervato dal sistema nervoso simpatico con fibre che originano a livello T12-L2 e dal sistema nervoso parasimpatico con fibre che originano da S2-S4, quindi dotato di attività autonoma; e lo sfintere striato o sfintere anale esterno (SAE), innervato da fibre di motoneuroni situati a livello S2-S4 e sotto controllo volontario.
Quale ruolo svolgono lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno nel meccanismo della defecazione?
Le feci, una volta giunte a livello dell’ampolla rettale, ne producono la distensione delle pareti (normalmente percepita dal soggetto sano) con conseguente aumento della pressione intrarettale. Contemporaneamente si determina un rilascio riflesso dello SAI (riflesso inibitorio retto-anale, RIRA) e una fugace contrazione riflessa dello SAE (riflesso eccitatorio retto-anale, RERA).
Se si decide di rinviare l’evacuazione, si attiva volontariamente lo sfintere anale esterno (in altri termini si “stringe”): si “chiude” in questo modo il canale anale e si riportano le pressioni nell’ampolla rettale ai valori iniziali. Se al contrario si decide di procedere alla defecazione, si “spinge” con la muscolatura addominale e si rilascia lo SAE, consentendo il passaggio automatico delle feci all’esterno.
Come si modifica l'attività intestinale dopo una lesione spinale?
Immediatamente dopo una lesione spinale (shock spinale) si determina un blocco della peristalsi intestinale (ileo paralitico) e della defecazione: questo provoca accumulo di liquidi e gas all’interno delle anse intestinali, distensione addominale (meteorismo), vomito e difficoltà respiratorie da innalzamento diaframmatico.
In questa fase, che dura circa 5-10 giorni, bisogna provvedere a idratare adeguatamente il paziente e a ridurre la distensione addominale e il vomito, posizionando una sonda rettale e un sondino naso-gastrico.
Una volta terminata la fase di shock spinale, si osserva il ripristino di una, seppur rallentata, attività peristaltica intestinale (che, come abbiamo ricordato, è solo parzialmente controllata dai centri midollari), mentre la ripresa della defecazione avviene secondo modalità diverse in rapporto al livello di lesione.
Come si modificano i meccanismi della defecazione in rapporto ai differenti livelli della lesione?
Nelle lesioni con integrità dei metameri sacrali S2-S4 (lesione del motoneurone superiore: LMNS) si osserva la conservazione del riflesso inibitorio retto-anale e del riflesso eccitatorio retto-anale, ipertono con assenza di controllo volontario dello sfintere anale esterno, assenza di sensibilità rettale e conservazione dell’attività riflessa della muscolatura del piano perineale.
Nelle lesioni sacrali o della cauda equina (lesione del motoneurone inferiore: LMNI) il RIRA è presente ma ridotto, il RERA è abolito, come pure l’attività volontaria e il tono dello SAE. Tuttavia, l’attività dello SAI è ridotta ma conservata; vi è assenza di sensibilità rettale e paralisi flaccida della
Quali interventi risultano utili per controllare l'incontinenza fecale e la stipsi?
L'incontinenza fecale si definisce come l'emissione involontaria di feci in luoghi e momenti inappropriati e socialmente inopportuni. La stipsi, al contrario, è rappresentata dall'incapacità o dalla difficoltà a espellere le feci.
Un adeguato programma di regolarizzazione intestinale e di controllo delle evacuazioni rappresenta un aspetto fondamentale nel percorso riabilitativo del paziente con lesione spinale, per consentirne un completo reinserimento familiare, sociale e lavorativo e migliorarne la qualità di vita.
Gli obiettivi da perseguire sono:
raggiungere un equilibrio ottimale tra stipsi e incontinenza;
ristabilire un ritmo regolare nelle evacuazioni;
prevenire le possibili complicanze;
adattare il programma alle esigenze della
Quali manovre o altri accorgimenti possono facilitare l'evacuazione?
Le metodiche utilizzate per facilitare la defecazione (manovre evacuative) variano in relazione al livello di lesione e alle condizioni cliniche del paziente. Nelle lesioni midollari neurologiche superiori (LMNS) le manovre che si eseguono hanno lo scopo di rilassare lo sfintere anale esterno (sfintere striato) e stimolare la peristalsi intestinale. Si procede con:
il massaggio intestinale manuale, mediante un movimento lento e circolare, nel senso di svuotamento del colon (orario), per tempi prolungati;
le stimolazioni digitali, effettuate a livello dello sfintere anale esterno (mediante dito guantato e lubrificato, per determinare il rilassamento dello sfintere striato) e a livello dell’ampolla rettale
In un programma di rieducazione intestinale, quali alimenti vanno consigliati e quali evitati?
Un adeguato programma di rieducazione intestinale comprende un corretto regime dietetico che deve prevedere cibi ricchi di fibre (pane, pasta, cereali integrali, frutta cruda consumata con la buccia, tra la frutta cotta le prugne, tutta la verdura cruda, quasi tutte le verdure cotte, tranne le patate che sono astringenti e le carote che lo sono da cotte, legumi in genere), sostanze emollienti (olio d'oliva) e l’introduzione di una quantità sufficiente di liquidi.
L’assunzione di cibi ricchi di fibre deve essere favorita anche in virtù della loro capacità di trattenere acqua: poiché il transito intestinale, la produzione e
Sono disponibili farmaci che favoriscono lo svuotamento intestinale?
Esistono molte sostanze (lassativi o purganti) in grado di favorire la peristalsi intestinale e facilitare l’evacuazione; vanno utilizzate con cautela per evitare il rischio di dipendenza e l’insorgenza di coliti irritative.
Devono essere evitati, se possibile, i purganti cosiddetti “irritanti” (il cui meccanismo di azione consiste in una semplice stimolazione della motilità intestinale), come l’olio di ricino, la cascara, la senna, l’aloe, il bisacodile (utile sotto forma di supposta) e il picosolfato.
Meno dannosi risultano i lassativi che aumentano il volume delle feci (ricordiamo che la distensione delle pareti intestinali è un potente stimolo della peristalsi), quali
Esistono ausili validi per controllare l’incontinenza fecale?
Per il trattamento dell’incontinenza fecale, segnaliamo due ausili disponibili sul mercato.
Il primo è un sistema assorbente in schiuma di poliuretano, che viene posizionato a livello dell’ampolla rettale: consente il passaggio dell’aria e può rimanere in loco fino a 12 ore. È un piccolo “tappo”, costituito da un materiale morbido e poroso che, all’interno dell’ampolla rettale, si espande assumendo la forma di un imbuto. Per ridurre al minimo le sue dimensioni e consentirne l’introduzione facile e indolore, viene compresso e ricoperto da una pellicola trasparente e idrosolubile: l’umidità dell’ambiente rettale dissolve la pellicola e
È possibile che si verifichino, comunque, episodi di incontinenza alle feci e ai gas?
Purtroppo, l’incontinenza ai gas e alle feci è un evento frequente. Nonostante una corretta riabilitazione intestinale, basta un aumento della pressione addominale, l’assunzione anche occasionale di cibi o bevande irritanti, “prendere freddo”, o un ritardo, anche di poco, dell’evacuazione programmata per determinare la fuga di gas o di feci.
Questo espone il paziente a un notevole disagio non solo fisico, ma anche sociale.
Solo la corretta esecuzione delle metodiche riabilitative prescritte e la stretta osservanza di alcune norme comportamentali possono ridurre al minimo tale rischio e consentire al paziente con lesione spinale di affrontare con sufficiente sicurezza quelle
Quali norme comportamentali vanno adottate per tentare di “rieducare” l’intestino?
La riabilitazione intestinale non sarebbe efficace se non tenesse conto delle condizioni di vita del paziente, dell’ambiente in cui vive e delle sue necessità sociali, familiari e lavorative.
Per questi motivi, è necessario rieducare la persona a un regolare ritmo nelle defecazioni, di solito a giorni alterni e in momenti ben prestabiliti (l’orario dovrebbe essere sempre più o meno lo stesso e lo svuotamento andrebbe effettuato circa 30 minuti dopo i pasti, così da farlo coincidere con il fisiologico aumento dei movimenti peristaltici intestinali: il cosiddetto “riflesso gastrocolico”), in modo da consentirle di svolgere liberamente le proprie attività senza il timore di “incidenti” estremamente spiacevoli per sé e per quanti le stanno vicino. È indispensabile, inoltre, addestrarlo all’utilizzazione del bagno ed a prevedere le eventuali modificazioni dell’ambiente domestico e/o lavorativo. Se il paziente necessita di assistenza, occorre coinvolgere nel programma rieducativo i familiari o il caregiver. Infine, vanno illustrati con chiarezza i segni e i sintomi delle più frequenti patologie intestinali (sanguinamento rettale, disreflessia autonoma, stipsi) da comunicare tempestivamente al proprio medico di fiducia.
Questo documento fa parte del libro Blue Book, 201 risposte alla mielolesione ed è stato realizzato grazie alle vostre donazioni.
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