Per piaga da decubito (sinonimo di ulcera o lesione da decubito - LDD - o lesione da pressione - LDP) si intende un danno al tessuto cutaneo, sottocutaneo e muscolare determinato dalla compressione, con conseguente alterazione della circolazione ematica, dell'apporto di ossigeno e di sostanze nutritive. In genere, maggiore è la pressione, minore è il tempo necessario alla formazione della lesione: ciò significa che anche una pressione apparentemente moderata, ma applicata a lungo, può essere causa di una ulcera da decubito.
La cute è costituita dall'epidermide (lo strato più superficiale di difesa contro gli agenti esterni), dal derma (a prevalente contenuto connettivale) e dal
Le ulcere da decubito sono una conseguenza diretta dello schiacciamento dei tessuti molli interposti tra una parte ossea del corpo e una superficie rigida, come ad esempio il materasso o la sedia. L'effetto "lesivo" della pressione è in genere contrastato dall'azione protettiva svolta dal tessuto sottocutaneo e muscolare: uno spessore di 2 cm riduce la pressione del 50%.
La pressione permanente esercitata su una porzione di superficie cutanea rappresenta quindi il principale fattore causale nella formazione di una piaga da decubito.
Nelle zone anatomicamente predisposte (dove è minore o assente lo strato muscolare sottocutaneo), una pressione sufficiente a determinare occlusione
Quali altri fattori contribuiscono a formare le piaghe?
Oltre alla pressione e all'immobilità, vi sono altri fattori che contribuiscono alla formazione di una lesione da decubito:
Le sollecitazioni (deformazioni) da stiramento (o da taglio) che si realizzano se la pelle rimane "ancorata" al piano di appoggio ed i tessuti sottostanti si muovono (quando il paziente scivola verso il basso se la testata del letto è molto sollevata, o quando viene posizionato su di una sedia) e che rappresentano la causa più frequente di LDP a livello sacrale;
L'attrito e lo strofinamento della cute (rischio di ulcerazione o abrasione);
La macerazione cutanea;
La perdita di sensibilità tattile e dolorifica;
I disturbi circolatori legati alla riduzione del tono muscolare e alla paralisi vasomotoria;
L'insufficienza venosa (edema da stasi);
La presenza di splint, busti o altri ausili a contatto con la pelle del paziente;
Il freddo o il caldo eccessivo (borsa del ghiaccio, acqua del bagno o della doccia troppo calda, uso dell'asciugacapelli);
L'incontinenza alle feci e alle urine;
La scarsa assistenza, la mancanza di igiene e pulizia del letto e delle lenzuola;
L'obesità o la magrezza eccessiva;
La scarsa o inadeguata alimentazione;
Il diabete;
La riduzione delle capacità mentali;
Abrasioni, graffi e ustioni (bruciature).
In quali zone del corpo si formano più frequentemente?
Le piaghe da decubito si formano più frequentemente in quelle zone del corpo dove è minore o assente lo strato muscolare sottocutaneo interposto tra una prominenza ossea e la superficie di appoggio:
osso sacro, talloni, scapole, regione occipitale e apofisi spinose vertebrali in posizione supina;
tuberosità ischiatiche in posizione seduta;
trocanteri, malleoli esterni, condili femorali, gomiti in decubito laterale;
creste iliache, ginocchia, piedi in posizione prona.
Le piaghe da decubito rappresentano la complicanza più frequente nel paziente para/tetraplegico.
Il trattamento più efficace è rappresentato dalla prevenzione: un accurato programma di nursing infermieristico, di educazione e l'utilizzazione di ausili adeguati possono, nella quasi totalità dei casi, azzerare il rischio, che è, purtroppo, ancora elevato anche in ospedale qualora non si osservino le più elementari norme di assistenza alla persona con mielolesione.
La regola più importante da seguire per la prevenzione delle lesioni da decubito è l'ispezione sistematica della cute, specie delle zone a rischio.
Va effettuata dal paziente stesso, almeno una volta al giorno, utilizzando eventualmente uno specchio per le parti più difficili da vedere; se la persona non è in grado di procedere autonomamente all'ispezione, deve essere aiutata da un infermiere o dal caregiver.
L'importante è che chi esamina la cute abbia ben chiaro cosa cercare e quali siano i segni a cui prestare attenzione (persistenza di rossore o di zona di colore scuro in corrispondenza di una prominenza ossea, presenza di inusuale compattezza sottocutanea o di vescichette, pustole, croste, soluzioni di continuo o ferite della pelle).
Per un paziente costretto a letto, quali sono le posture più idonee per prevenire le piaghe da decubito?
Quando il paziente è costretto a letto, è necessario che venga correttamente posizionato supino, sul fianco o prono e che tali posture siano modificate ad intervalli regolari.
Le regioni cutanee a rischio devono essere rigorosamente protette con materiale antidecubito e mantenute in posizione con l'ausilio di cuscini o supporti adeguati.
Nel paziente allettato, la postura supina va modificata ogni 2 ore.
Il decubito prono può essere mantenuto per periodi più prolungati senza necessità di spostamenti: durante la notte consente di dormire otto ore senza interruzione, previene le deformità in flessione di anche e ginocchia e riduce l'ipertono agli arti inferiori.
La posizione prona va evitata nell'immediato periodo post-traumatico nei pazienti con difficoltà respiratorie.
In postura supina è necessario fare molta attenzione alla regione sacrale e ai talloni; in decubito laterale è importante proteggere le ginocchia, i trocanteri e i malleoli.
Il paziente seduto in carrozzina quali accorgimenti deve adottare?
In posizione seduta, il paziente deve imparare ad alleggerire la pressione sulla regione ischiatica ogni 15 minuti attraverso alcune semplici manovre:
alzare il sedere dal sedile, appoggiandosi sui braccioli della carrozzina, per circa 30 secondi;
inclinarsi prima da una parte, poi dall'altra, diminuendo alternativamente la pressione sulle tuberosità ischiatiche;
piegarsi in avanti (dopo aver bloccato le ruote della carrozzina) fino ad arrivare a toccare le ginocchia con il petto.
Per prevenire le piaghe da decubito, esistono indicazioni particolari?
L'indicazione primaria è quella di eseguire quotidianamente un'accurata pulizia cutanea, almeno nelle zone maggiormente a rischio.
Il bagno o la doccia dovrebbero, se possibile, essere effettuati tutti i giorni, evitando l'acqua troppo calda e utilizzando saponi delicati. Anche profumi e talco, che causano secchezza della pelle, nonché pomate, creme e lozioni oleose, che possono indurre macerazione cutanea, dovrebbero essere evitati. Deve essere praticata un'accurata igiene perineale dopo ogni minzione ed evacuazione, per prevenire il rischio di infiammazioni e infezioni, seguita da attenta asciugatura. Va inoltre evitato l'uso della "padella".
È necessario controllare con cura anche i piedi
Quali altri accorgimenti possono contribuire alla prevenzione delle piaghe da decubito?
Eliminare ogni causa di attrito sulle superfici di appoggio, come il trascinamento e lo sfregamento della cute durante gli spostamenti e i trasferimenti del paziente.
Deve essere ricercata una postura che eviti le sollecitazioni di taglio: la testata del letto non deve essere troppo sollevata, mentre la posizione seduta in carrozzina, con un corretto appoggio dei piedi, previene lo scivolamento e le conseguenti lesioni dorsali e sacrali. Possono inoltre essere utilizzati strumenti protettivi per diminuire l'attrito.
Curare molto la preparazione del letto. Le lenzuola devono essere sempre pulite, ben tirate e porose: vanno evitate lenzuola ruvide o spiegazzate, in
Quali attenzioni vanno riservate all'abbigliamento?
La persona con lesione spinale dovrebbe abituarsi a indossare le scarpe quando è in carrozzina, per proteggere le dita dai traumi e prevenire danni alla pianta dei piedi. In caso di micosi interdigitali o ulcere al tallone, vanno benissimo anche i sandali aperti.
Attenzione all'altezza delle suole e dei tacchi: le variazioni eccessive si accompagnano inevitabilmente a una diversa angolatura delle caviglie e, a volte, delle anche e delle ginocchia. Una "zeppa" troppo alta provocherà una maggiore estensione del piede (con possibile effetto "laccio" o decubito del calzino sul dorso della caviglia), mentre un "tacco 12" potrà determinare la "chiusura
Le ustioni sono una possibile causa di lesioni della cute: come comportarsi per prevenirle?
Per prevenire le ustioni, è necessario adottare una serie di piccoli accorgimenti, di cui si è parlato anche nel capitolo sulla termoregolazione.
Questi sono i principali:
Misurare sempre la temperatura dell'acqua del bagno o della doccia prima di immergersi (è consigliabile che non superi i 37°C);
Non fumare a letto e fare molta attenzione che la cenere o un portacenere in metallo non entrino in contatto con la pelle o i vestiti; • Non sollevare pentole bollenti dalla stufa, o liquidi caldi, in posizione tale da potersi schizzare;
Non usare imbottiture termiche, borse dell'acqua calda, coperte elettriche o asciugacapelli a diretto
Esistono ausili utili per prevenire le piaghe da decubito?
Nei pazienti costretti a restare a letto o in carrozzina per lungo tempo, è indispensabile utilizzare un materasso o un cuscino antidecubito.
Questi ausili sono costituiti da un supporto interno, rappresentato da uno o più strati di materiale solido o fluido, e da un rivestimento contenitivo (fodera esterna) facile da sfilare e da lavare.
La caratteristica principale dei materiali antidecubito è la loro capacità di non adattarsi, cioè di non lasciarsi "schiacciare" dal peso della persona (materiali cosiddetti a "bassa memoria"), in modo tale che la pressione fra la cute e il piano del letto (o della carrozzina) non superi mai il valore della pressione di chiusura dei capillari. Per ottenere questo effetto, è altrettanto importante che il peso del corpo venga uniformemente distribuito sulla base di appoggio.
Esiste in commercio una gamma vastissima di materassi e cuscini antidecubito.
Quali e quanti tipi di materassi antidecubito esistono in commercio?
A tutt'oggi, possiamo disporre di materassi ad aria, in fibra cava, con supporto in gel, in gommapiuma e ad acqua.
Esaminiamo qui le caratteristiche dei materassi ad aria, rinviando tutti gli altri alle pagine seguenti.
Il principio di base dei materassi ad aria è quello di essere costituiti da una o più camere che vengono riempite d'aria. Ne esistono di diversi tipi:
A semplice riempimento d'aria: la fodera interna viene gonfiata con una pompa, raggiungendo valori di pressione d'aria diversi a seconda del peso del paziente.
A fluttuazione naturale d'aria: la fodera interna è costituita da una
Quali sono le caratteristiche principali degli altri materassi antidecubito?
Materassi in fibra cava: sono realizzati in fibra cava siliconata, un materiale di forma cilindrica con l'interno cavo rivestito di silicone: in questo modo le fibre possono seguire agevolmente i movimenti del paziente, riducendo notevolmente l'attrito e le sollecitazioni di taglio. Realizzano, inoltre, una buona ripartizione del peso e delle pressioni su tutta la base di appoggio. Il materasso deve essere ricoperto con una fodera permeabile all'aria e impermeabile ai liquidi. Sono molto leggeri, di consistenza simile a una coperta in piuma e di facile manutenzione (si lavano in lavatrice). Non sono adatti a pazienti che necessitano
Quali letti offrono attualmente le migliori garanzie nella prevenzione delle piaghe da decubito?
Letti a cuscini d'aria: sono letti in cui la pressione dell'aria all'interno dei cuscini viene regolata da un sistema computerizzato che consente di mantenere la pressione di contatto inferiore alla soglia di chiusura dei capillari, nonché un suo continuo adattamento ai cambi di posizione del paziente. Alcuni modelli offrono la possibilità di modificare automaticamente la postura del paziente mediante un apparato elettrico di rotazione, elevazione e basculamento di tutto o di una parte del materasso.
Letti fluidizzati: in questi sistemi, un generatore d'aria mette in "ebollizione" migliaia di microsfere di ceramica siliconata che riducono a valori bassissimi la pressione di appoggio (fino a 10 mm Hg). Il paziente giace su un lenzuolo che lascia passare l'aria del compressore ma non le particelle di ceramica: in questo modo, egli "galleggia" sulle microsfere "fluidizzate" dall'aria. I letti fluidizzati sono sicuramente i presidi più efficaci; i costi molto elevati e le difficoltà di gestione non ne consentono però, al momento, una utilizzazione su larga scala.
Quali e quanti tipi di cuscini antidecubito esistono in commercio?
Sono attualmente disponibili molti tipi di cuscini con caratteristiche diverse.
Questi i principali:
Cuscini in schiuma: i cuscini in schiuma (gommapiuma) hanno una elevata memoria: non rappresentano quindi un presidio antidecubito di prima scelta. Durano poco e si riscaldano facilmente; per contro, costano poco, sono di peso contenuto e facili da gestire. È preferibile utilizzare una schiuma sagomata o perforata per favorire il passaggio dell'aria. Si consiglia di limitarne l'uso a pazienti in grado di cambiare autonomamente posizione.
Cuscini in gel: i cuscini in gel (di silicone, di poliuretano, di plastomero) devono avere uno spessore di almeno tre centimetri
Quali caratteristiche deve possedere un cuscino per svolgere un'efficace azione antidecubito?
Premesso che non esiste un cuscino antidecubito riconosciuto come il migliore e/o il più efficace nella prevenzione delle piaghe da decubito, vi sono alcune indicazioni "di massima" con cui individuare il tipo di presidio da usare in rapporto alla patologia e alle caratteristiche somatiche del paziente.
La scelta e la prescrizione del cuscino dovrebbero essere fatte contemporaneamente alla scelta della carrozzina. Infatti, se il cuscino è troppo alto, può essere difficile per il paziente raggiungere i mancorrenti e i freni; i braccioli possono risultare troppo bassi, come pure lo schienale, e così via.
Anche se non vi sono criteri universalmente
Quali caratteristiche del paziente influiscono sulla scelta di un cuscino antidecubito?
Peso: i pazienti in sovrappeso hanno bisogno di materiali ad alta densità (gel) per i problemi legati agli spostamenti; i pazienti "leggeri" necessitano di un cuscino a forma anatomica per aumentare la superficie di contatto e migliorare la distribuzione del proprio peso.
Immobilità: i pazienti che non riescono a sollevarsi periodicamente e/o a cambiare posizione autonomamente necessitano di cuscini ad aria o multistrato.
Incontinenza: la maggior parte dei cuscini antidecubito ha un lato rivestito di materiale impermeabile (a sua volta rivestito di un tessuto che facilita la traspirazione), così da ovviare a ogni eventuale fuga di urina.
Vizi posturali
Nei confronti delle piaghe da decubito esistono oggi valide possibilità terapeutiche che, anche se in tempi a volte molto lunghi, conducono a una guarigione completa.
Il trattamento di base è costituito da:
rimozione del tessuto necrotico;
detersione;
medicazione.
La rimozione del tessuto necrotico (escara) può essere effettuata chirurgicamente o mediante l'utilizzazione di enzimi proteolitici (sostanze che "distruggono" i tessuti non vitali dell'ulcera). Gli enzimi vanno applicati solo sull'escara, in quanto sono molto lesivi nei confronti della cute sana; la "pulizia" chirurgica può essere realizzata gradualmente nel tempo per evitare episodi di sanguinamento.
La detersione della piaga deve avvenire
Quali sono le più frequenti complicanze delle lesioni da decubito e come è possibile intervenire?
La più frequente complicanza delle lesioni da decubito è costituita dall'infezione superficiale che, a sua volta, può evolvere in ascesso o osteomielite.
Infezione: va distinta dalla colonizzazione, che è una contaminazione della piaga da parte di germi normalmente presenti sulla cute o nell'intestino e che può essere tollerata se rimane asintomatica. Quando i germi provocano anche la produzione di essudato più abbondante, molte volte maleodorante, o altri sintomi, si parla di infezione. Questa è una condizione che deve essere trattata, di solito con antisettici/disinfettanti e antibiotici (locali o sistemici), sempre naturalmente su indicazione medica o infermieristica.
Ascessi: si realizzano quando
Esiste anche la possibilità di trattare chirurgicamente le piaghe da decubito?
Se il trattamento locale non determina la guarigione (crescita del tessuto di "riparazione" dall'interno e riepitelizzazione) della LDD, è necessario ricorrere a un intervento chirurgico di plastica cutanea. Lo scopo è quello di ricoprire l'ulcera con cute vascolarizzata (cioè dotata di proprie arterie e vene) così da facilitare la "chiusura" definitiva della piaga.
Gli interventi più efficaci sono rappresentati dai cosiddetti lembi autoplastici miofasciocutanei: si tratta di prelevare tessuto muscolare, sottocutaneo e cutaneo e trasferirlo nella sede della lesione con il proprio fascio vascolo-nervoso (peduncolo) in modo da mantenerlo autonomo.
La tecnica chirurgica (lembo di rotazione, di scollamento, plastica
Questo documento fa parte del libro Blue Book, 201 risposte alla mielolesione ed è stato realizzato grazie alle vostre donazioni.
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