Che cos'è la riabilitazione e quali sono i principali obiettivi che si propone?
La riabilitazione ha come oggetto il trattamento della disabilità (meglio definita ora dall'OMS come "limitazione delle attività") e si propone di limitare l'handicap ("limitazione della partecipazione"), il disagio emotivo e l'insoddisfazione del paziente per il suo stato di malattia, oltre allo stress che ricade sui familiari e sulle persone che ne sono preposte all'assistenza.
È il percorso attraverso il quale un individuo sviluppa le massime potenzialità fisiche, psicologiche, sociali e occupazionali relative al danno fisico o anatomico, correlate alle limitazioni ambientali.
L'obiettivo fondamentale della riabilitazione è il reinserimento del paziente nell'ambiente familiare, lavorativo, scolastico e sociale.
I servizi di riabilitazione diventano necessari quando alla persona disabile servono assistenza per raggiungere le sue massime potenzialità e adattamenti personali e/o sociali non ottenibili autonomamente dal paziente e dai servizi disponibili normalmente nell'ambiente di vita.
Che cosa si intende per disabilità e handicap? Cosa sono gli ausili, le ortesi e le protesi?
La disabilità (limitazione delle attività) rappresenta la riduzione parziale o totale, conseguente a una menomazione, della capacità di compiere un'attività nei modi e nei limiti considerati normali per un essere umano. L'handicap (limitazione della partecipazione) rappresenta la condizione di svantaggio sociale conseguente a una menomazione o a una disabilità che limita o impedisce nell'individuo lo svolgimento di un ruolo normale. Gli ausili sono strumenti tecnici volti a compensare le funzioni che, per ragioni diverse, non possano più essere svolte o lo siano in modo anomalo, in seguito a un danno fisico o sensoriale.
Le ortesi sono dispositivi che mantengono passivamente determinati rapporti articolari e facilitano, migliorano e controllano il funzionamento delle parti del corpo menomate.
Le protesi sono apparecchi che sostituiscono totalmente o parzialmente le parti del corpo mancanti, recuperandone quanto più possibile la funzione danneggiata e/o l'aspetto estetico.
Quali obiettivi deve proporsi il trattamento riabilitativo in un paziente con lesione spinale?
Un buon programma riabilitativo deve prevedere una vasta gamma di interventi, che vanno dalla semplice chinesiterapia al letto fino alla rieducazione alle attività della vita quotidiana; per raggiungere i migliori risultati, deve continuare anche dopo la dimissione dal reparto di degenza.
Il trattamento comprende, quindi, una serie di fasi diverse, che si susseguono e si integrano tra loro, al fine di far acquisire alla persona con mielolesione il maggiore grado di autonomia possibile.
Chiaramente, nell'impostare il percorso riabilitativo, occorre fare una accurata valutazione delle condizioni complessive del paziente e, quindi, tenere conto del livello di lesione, delle capacità funzionali residue e dello stato generale sia fisico che psichico.
In linea generale, ogni programma riabilitativo prevede:
posture (a letto e in carrozzina);
esercizi respiratori;
esercizi di mobilizzazione articolare e di allungamento muscolare;
esercizi di reclutamento e rinforzo muscolare;
rieducazione alle variazioni di posizione (i cosiddetti "passaggi posturali") e ai trasferimenti (dalla/alla carrozzina, letto, lettino, WC, auto e così via);
rieducazione al mantenimento dell'equilibrio e alla deambulazione;
addestramento all'utilizzo della carrozzina;
rieducazione alle normali attività della vita quotidiana.
Nei programmi di riabilitazione, quale importanza assumono le posture e le mobilizzazioni articolari?
Le posture e le mobilizzazioni articolari sono componenti essenziali di ogni programma riabilitativo, opportunamente integrate con altri trattamenti di cui si dirà nelle pagine successive.
Posture:
Una postura corretta è importante sia per i soggetti allettati che per quelli in carrozzina, allo scopo di prevenire retrazioni muscolo-tendinee, rigidità articolari, contratture e piaghe da decubito, edemi. Il cambiamento della postura deve avvenire a intervalli regolari, sia di giorno che di notte, per i pazienti allettati, mentre successivamente varia a seconda delle necessità. Le tecniche di posizionamento vanno dal semplice cambiamento di postura degli arti all'impiego di tutori e apparecchi gessati (da usare con molta prudenza per i rischi che possono arrecare a livello cutaneo).
Mobilizzazioni articolari:
Esercizi di mobilizzazione articolare devono essere praticati più volte al giorno allo scopo di mantenere la mobilità delle articolazioni e di prevenire retrazioni muscolari in sede sottolesionale. Nell'attuare gli esercizi, occorre sempre rispettare la normale escursione articolare (ROM) in modo da evitare stiramenti mio-tendinei e microtraumi che possono favorire l'insorgenza di paraosteoartropatie. Occorre inoltre prestare particolare attenzione quando siano presenti traumatismi associati degli arti o mezzi di sintesi vertebrale.
Quali sono i principali esercizi di rinforzo muscolare e a quale scopo vengono eseguiti?
Le tecniche utilizzate variano da classici esercizi di rinforzo di tipo segmentario a metodologie globali (esercizi che coinvolgono in vario modo tutta la muscolatura di un arto o più arti, in associazione con movimenti del tronco).
Lo scopo è quello di sviluppare al massimo le potenzialità sia dei gruppi muscolari residui sottolesionali sia della muscolatura sana sovralesionale per poter compensare le funzioni colpite e consentire così al paziente di mantenere una propria autonomia.
Al paziente paraplegico viene insegnata una gamma di esercizi finalizzata al rinforzo della muscolatura degli arti superiori (fondamentale per realizzare trasferimenti corretti) e del tronco (per il controllo dell'equilibrio). Il rinforzo della muscolatura degli arti inferiori viene effettuato nei casi di lesione motoria incompleta.
Non bisogna dimenticare una attenta rieducazione respiratoria. Gli esercizi ricordati in precedenza vengono integrati con esercizi di mantenimento dell'elasticità della gabbia toracica e di riattivazione della muscolatura respiratoria. In questo modo si riduce l'ingombro bronchiale conseguente alla riduzione di efficacia della tosse, per la paralisi dei muscoli addominali e intercostali, e si mantiene una buona ventilazione polmonare.
Controllo dell'equilibrio e deambulazione: quale ruolo assumono ai fini dell'autonomia della persona con lesione spinale?
Il controllo dell'equilibrio del tronco è fondamentale per l'autonomia del paziente con lesione spinale. Infatti, solo in questo modo sarà possibile mantenere una posizione corretta e stabile in carrozzina, effettuare i trasferimenti, riprendere la stazione eretta e riacquisire, eventualmente, la possibilità di deambulazione.
Si inizia ricercando l'equilibrio e il controllo del tronco in posizione seduta, per passare successivamente alla posizione eretta utilizzando il tavolo di statica; si prosegue con esercizi per il tronco e gli arti superiori in posizione eretta, per il controllo dell'equilibrio in ortostatismo.
Mediante l'uso di tutori per gli arti inferiori, quando ciò è possibile, si insegna quindi al paziente a camminare, prima alle parallele e successivamente con un deambulatore o antibrachiali. In alcuni casi, il paziente riuscirà a riacquistare una "deambulazione funzionale", molto utile per gli spostamenti in casa o nell'ambiente di lavoro.
Quali obiettivi si propone l’addestramento all'uso della carrozzina?
Gli obiettivi da raggiungere variano in rapporto al livello di lesione del paziente.
Per i paraplegici, il trattamento prevede diverse fasi: inizialmente, il soggetto deve essere in grado di eseguire tutti i trasferimenti in maniera autonoma dalla carrozzina al letto, alla vasca, al WC e viceversa.
Quindi, si addestra il paziente a spostarsi su terreni accidentati, a rialzarsi dalle cadute, a superare gli ostacoli (gradini, marciapiedi) e a mantenere l'equilibrio su due ruote.
Per i tetraplegici, l'addestramento all'uso della carrozzina può naturalmente iniziare quando il paziente è in grado di mantenere a lungo la posizione seduta.
A parte altre caratteristiche personali, è il livello lesionale che determina la scelta della carrozzina necessaria al paziente, da quelle più comuni (in dotazione anche ai paraplegici), per l'uso delle quali occorre a volte prevedere delle modifiche (schienale, mancorrenti), a quelle elettriche con comando manuale o a bocca.
Anche a questi pazienti, quando è possibile, viene insegnato il modo per superare gli ostacoli e le regole da osservare negli spostamenti sui terreni declivi o sconnessi.
Infine, tutti i pazienti verranno educati a una corretta manutenzione della loro carrozzina.
Quale grado di autonomia può essere raggiunto da una persona con lesione spinale nelle attività della vita quotidiana?
In questa fase dell'intervento riabilitativo, assume grande importanza la presenza di un contesto socio-famigliare favorevole e attento. Inoltre, come per tutto il programma riabilitativo, gli obiettivi da perseguire variano a seconda delle caratteristiche del soggetto.
Per un paraplegico, l'autonomia nelle varie attività della vita quotidiana è legata soprattutto a un adattamento delle strutture architettoniche.
Per un tetraplegico la situazione è molto diversa: è necessario infatti rieducare il paziente anche alle attività più semplici, come mangiare, lavarsi, vestirsi, ricorrendo all'uso di tutori o splint, e ricordare che per attività più complesse (cateterismi vescicali, ispezione cutanea, igiene personale) vi è spesso bisogno, comunque, dell'aiuto di un'altra persona (caregiver).
Nell’ambito del trattamento riabilitativo, quale ruolo svolge l'attività sportiva?
Anche se l'attività sportiva (e agonistica) non è in senso stretto una metodologia di rieducazione neuromotoria, ricordiamo l'importanza che essa riveste all'interno del percorso riabilitativo delle mielolesioni: può rappresentare, infatti, già durante la prima fase del trattamento, un ottimo strumento per migliorare le performance motorie e di autonomia del paziente.
I vantaggi rispetto alle tecniche riabilitative comuni risiedono nel fatto che un atto motorio viene eseguito, appreso, allenato e utilizzato più facilmente, o quanto meno più volentieri, se inserito in un gesto che, come quello sportivo, risulta più motivante e divertente rispetto alla stessa azione compiuta per puro
Che utilità hanno le attività in acqua dopo una mielolesione?
La riabilitazione in piscina e le attività ludico-ricreative e sportive in acqua possono avere molteplici vantaggi, sia in fase acuta che in fase stabilizzata dopo una lesione midollare.
Il trattamento riabilitativo in acqua ha numerosi effetti benefici sulle conseguenze delle lesioni spinali, anche se sono in gran parte contesto-dipendenti, ovvero limitati al momento dell'immersione o a un breve periodo successivo:
riduzione del dolore, della spasticità e delle contratture muscolari;
miglioramento della circolazione ematica e linfatica, contenimento/anullamento dell'ipotensione ortostatica;
modulazione della motricità attiva con possibilità di sfruttare la facilitazione o la resistenza offerta dall'acqua (in
Il trattamento (rieducativo) iniziato durante la degenza ospedaliera deve continuare anche a casa?
Per raggiungere il miglior risultato possibile, il trattamento riabilitativo iniziato in ospedale dovrebbe continuare anche dopo il ritorno a casa, anche in regime di "autotrattamento".
A questo scopo, prima della dimissione, la persona viene addestrata a effettuare esercizi e a seguire precise norme "riabilitative" per evitare l'insorgenza di complicanze (retrazioni, paraosteoartropatie) e per non perdere le capacità funzionali acquisite durante il ricovero.
Queste sono le principali regole di comportamento che vanno osservate con costanza a domicilio:
mobilizzare - o far mobilizzare - quotidianamente le articolazioni degli arti paralizzati;
cambiare frequentemente la postura in carrozzina e sollevarsi dal sedile;
utilizzare gli eventuali
Che significato può avere per la persona con lesione spinale la ripresa della stazione eretta e della deambulazione?
Quando i pazienti paraplegici hanno raggiunto la completa autonomia in carrozzina, se lo desiderano, possono iniziare l'addestramento all'uso dei tutori per la deambulazione. Questo però non è possibile per tutti i mielolesi: nei casi di lesione motoria completa cervicale e dorsale alta, non vi è praticamente alcuna indicazione all'uso di tutori.
Nei soggetti con sezione midollare più bassa (da L2 a S5) e nei casi di lesione motoria incompleta con buon recupero della motricità sottolesionale si può invece procedere alla "tutorizzazione" degli arti inferiori: solo in questi casi, infatti, è ipotizzabile raggiungere la "deambulazione funzionale", intendendo con ciò la capacit
Che cosa sono i tutori per la deambulazione e come vengono utilizzati?
Esistono vari tipi di tutori per la deambulazione con caratteristiche ben precise, che devono essere attentamente considerate quando tali ausili vengono consigliati ai pazienti: ogni soggetto, infatti, in rapporto alla tipologia della lesione al quadrante che si presenta, alla propria valutazione preliminare e ai successivi controlli in corso di realizzazione e addestramento.
I pazienti iniziano quindi un trattamento specifico che prevede, prima di tutto, la preparazione (mediante rinforzo dei muscoli sovralesionali e dei cosiddetti "muscoli ponte", esercizi di equilibrio) e l'addestramento al corretto posizionamento dei tutori.
Successivamente si passa al carico e alla deambulazione, eseguita prima alle parallele, poi al di fuori di esse con l'utilizzazione di adeguati ausili utilizzati con gli arti superiori (stampelle con appoggi antibrachiali, deambulatore, tripodi); contemporaneamente, è fondamentale imparare ad alzarsi e a sedersi sulla carrozzina, nonché - quando possibile - salire e scendere le scale, cadere senza farsi male e rialzarsi da terra in autonomia.
I tutori per la deambulazione devono avere in ogni caso i seguenti requisiti:
essere costruiti in materiale molto resistente e leggero;
essere tollerati a livello cutaneo;
non essere troppo pesanti;
essere esteticamente accettabili;
essere facilmente indossabili.
Che cos'è lo standing, a cosa serve e quali sono le caratteristiche tecniche?
Lo standing (o apparato di verticalizzazione o stabilizzatore di statica) serve per mantenere il paziente in posizione eretta e deve avere le seguenti caratteristiche:
la base di appoggio deve permettere un accesso agevole alla carrozzina;
il sostegno per le ginocchia deve essere regolabile in altezza;
deve essere provvisto di due maniglie ai lati dell'impalcatura affinché il paziente possa alzarsi da solo o collaborare con le persone che lo aiutano;
deve avere una fascia per il bacino allo scopo di sostenere il soggetto ed impedirne la caduta all'indietro.
Molti standing, inoltre, sono muniti di un tavolo sul quale il paziente può appoggiare degli oggetti o compiere qualche attività mentre mantiene la stazione eretta: anteriormente è comunque sempre presente una barra per evitare la caduta in avanti.
Quali ausili sono disponibili per favorire l'uso degli arti superiori e delle mani?
Esistono in commercio numerosissimi ausili e tutori (o ortesi) per l'arto superiore del tetraplegico: questi ultimi possono essere di tipo statico, che hanno lo scopo di mantenere o stabilizzare una o più articolazioni, o di tipo dinamico, che "lavorano" in opposizione al deficit motorio ripristinando la funzionalità compromessa. Risulta evidente, pertanto, che ogni ortesi dovrà essere modificata e adattata alle esigenze del singolo, tenendo conto della menomazione motoria e delle capacità funzionali residue.
Si va da ausili semplici, come quelli per facilitare la prensione o l'autospinta della carrozzina (guanti, cinturino palmare, posate, bicchieri e piatti modificati), per accudire
Nel tetraplegico, il trattamento riabilitativo, la prescrizione e l'utilizzazione di ausili per l'arto superiore sono finalizzati al recupero della cosiddetta "mano funzionale".
"Mano funzionale" significa, in parole povere, modificare in maniera strutturata e duratura le caratteristiche della mano paralizzata, in modo che possa funzionare almeno in parte per l'attività di presa e rilascio di oggetti.
La modifica consiste nel provocare l'accorciamento dei tendini del palmo delle mani, affinché, anche se i muscoli della presa sono deficitari, le dita possano "chiudersi" passivamente in determinate posizioni del polso/avambraccio assunte grazie alla motricità residua.
Viene di solito eseguito
La chirurgia funzionale si propone di correggere una funzione motoria danneggiata da un evento lesivo.
Per quanto riguarda le lesioni spinali, viene utilizzata nel trattamento della spasticità (ipertono muscolare) e per ripristinare la motricità dell'arto superiore del tetraplegico.
Nella terapia dell'ipertono si eseguono interventi di tenotomia (resezione del tendine) o di allungamento tendineo e di neurectomia (sezione del nervo).
Gli obiettivi che si intendono raggiungere sono quelli di ridurre la tensione muscolare e, di conseguenza, migliorare l'ampiezza dell'escursione articolare, la funzionalità e la motilità degli arti, ridurre l'uso degli ausili e, soprattutto, prevenire le deformità e le complicanze a carico delle articolazioni (retrazioni e lussazioni).
A livello dell'arto superiore del tetraplegico, si possono effettuare trasposizioni tendinee (spostamenti di tendini), sfruttando i tendini dei muscoli risparmiati dalla lesione (cosiddetti sovralesionali) per ripristinare la motricità del gomito, del polso e delle dita della mano: la contrazione volontaria del muscolo sano, che dopo la trasposizione del tendine al posto del muscolo paralizzato ha cambiato la sua funzione, determina così la ripresa del movimento a livello dei segmenti articolari sottolesionali e il recupero dell'attività dell'arto plegico.
La chirurgia funzionale riserva altre prospettive future nel settore della riabilitazione?
Uno sviluppo ulteriore della chirurgia funzionale è costituito dalla possibilità di impiantare elettrodi, sia a livello degli arti superiori che di quelli inferiori, che consentano, mediante la stimolazione computerizzata dei muscoli paralizzati, una loro ripresa funzionale per la deambulazione o la "gestualità" delle mani.
I "comandi" da inviare ai muscoli possono essere forniti da una "centralina" computerizzata (portatile o anch'essa impiantabile) o dall'attivazione volontaria della muscolatura sana sovralesionale, collegata alla muscolatura paretica mediante appositi circuiti.
Queste metodiche rappresentano il "futuro" della riabilitazione motoria (e non solo motoria) della persona con lesione spinale.
Ovviamente, le difficoltà che questi progetti presentano sono notevoli e i costi molto elevati, ma ormai da molti anni in tutto il mondo decine di ricercatori si stanno impegnando in questo settore per cercare di restituire una speranza alle migliaia di persone che quotidianamente convivono con gli infiniti problemi legati alla lesione midollare.
La teleriabilitazione permette di creare contatti tramite video con i pazienti e i loro famigliari e ha l'evidente vantaggio di poter essere utilizzata in qualsiasi ambiente dotato di telefono fisso; nei luoghi senza telefono può essere usato un cellulare.
Viene impiegata nel proseguimento dell'assistenza ai mielolesi e alle loro famiglie, con lo scopo di offrire un supporto dopo il ricovero, controllare l'adattamento, prevenire le complicanze secondarie e facilitare il reinserimento nella comunità.
Di primaria importanza è l'aspetto legato al monitoraggio e al trattamento delle piaghe da decubito, in quanto questa complicanza può ritardare di molto la dimissione
Quali sono gli strumenti utilizzati per la videoconferenza di teleriabilitazione?
Il "teleconsulto" avviene attraverso l'utilizzo di due postazioni: una presso la struttura ospedaliera e l'altra al domicilio del paziente.
La tecnologia impiegata permette l'incontro in videoconferenza tra l'utente e i suoi familiari a casa, e il personale sanitario presente in ospedale. La postazione consente anche la trasmissione di immagini e la relativa registrazione in un archivio, che può avvenire anche in modo autonomo, attraverso una semplice procedura attivata dal paziente stesso.
L'interfaccia con l'utente può essere facilitata da comandi vocali; di solito, il sistema viene approntato in modo da non poter essere utilizzato per
Questo documento fa parte del libro Blue Book, 201 risposte alla mielolesione ed è stato realizzato grazie alle vostre donazioni.
Il vostro contributo è fondamentale per permetterci di continuare a creare risorse e supportare le persone con lesioni spinali. Ogni donazione aiuta a finanziare la ricerca, sviluppare nuovi progetti e migliorare la qualità della vita dei nostri assistiti.
